Zakażenie układu moczowego u dzieci

ilustr. slovikaNoworodek dziesięciodniowy z przedłużającą się żółtaczką.
Miesięczny chłopiec nieprzybierający na wadze.
Siedmiomiesięczna dziewczynka gorączkująca od 3 dni.
Trzyletni chłopiec, który płacze przy siusianiu.
Siedmioletnia dziewczynka z bólami brzucha, gorączką i wymiotami.

Każde z tych dzieci ma zupełnie inne objawy i zupełnie z innego powodu ich rodzice zgłosili się do lekarza. Chorują jednak na tę samą chorobę – zakażenie układu moczowego. Powyższe przykłady ukazują, jak trudno czasem powiązać objawy z chorobą i jak różnie mogą chorować dzieci, których dolegliwości mają tę samą przyczynę.

Zakażenie układu moczowego jest drugą pod względem zapadalności (po infekcjach układu oddechowego) chorobą wieku dziecięcego. Prawdopodobieństwo zachorowania wynosi (według publikacji badaczy amerykańskich) około 2% dla chłopców oraz 8% dla dziewczynek i zmienia się wraz z wiekiem.

Ze względu na niespecyficzne objawy oraz częste lekceważenie infekcji dróg moczowych zdarzają się, niestety, przypadki nierozpoznanych lub niedoleczonych zakażeń. Konsekwencje braku odpowiedniego leczenia, profilaktyki i dalszej diagnostyki bywają opłakane. W Polsce nadal zbyt wiele dzieci (i młodych dorosłych) ma niewydolne nerki z powodu nefropatii refluksowej, co powoduje konieczność ich dializowania lub przeszczepu nerki.

Jak działa układ moczowy?

Wszystko zaczyna się od nerek. To tam przepływająca krew jest niejako "filtrowana" i pozbawiana produktów przemiany materii, leków, substancji toksycznych i nadmiaru wody. Z wielu mikroskopijnych kropelek powstających w kłębuszkach nerkowych tworzą się całe krople spływające kielichami nerkowymi do miedniczek, a stąd dalej moczowodami do pęcherza moczowego. 
   Pęcherz moczowy pełni funkcję zbiornika na mocz, w którym jest on przechowywany do czasu następnej mikcji (oddania moczu). 
   Z pęcherza moczowego mocz wypływa cewką moczową na zewnątrz. Jej długość i budowa zależy od wieku i płci dziecka. U dziewczynek cewka moczowa jest stosunkowo krótka i szeroka. Jej ujście leży dość blisko odbytu, co wymusza konieczność zachowania większej higieny. Cewka moczowa chłopców jest dłuższa i posiada na swoim przebiegu przewężenia.

Skąd się wzięły bakterie w moczu?

To pytanie zadają wszyscy rodzice dzieci, u których wykryto zakażenie układu moczowego (zum). Odpowiedź wydaje się początkowo dość prosta. Bakterie najczęściej wywołujące zakażenia układu moczowego, w normalnych warunkach żyją w przewodzie pokarmowym człowieka. I póki tam pozostają, nie robią nam krzywdy, a nawet bardzo się przydają (pomagają w trawieniu, chronią przewód pokarmowy przez bakteriami chorobotwórczymi). Gorzej, jeżeli wskutek różnych sprzyjających im okoliczności bakterie zawędrują do dróg moczowych. Wtedy może dojść do rozwoju infekcji.

Istnieją oczywiście mechanizmy obronne, które powinny uniemożliwić rozszerzanie się zakażenia na drogi moczowe. Po pierwsze, nabłonek dróg moczowych utrudnia przyczepianie się do niego bakteriom. Po drugie, strumień moczu wypłukuje mechanicznie ewentualne drobnoustroje, które mogły dostać się w okolice ujścia cewki moczowej. 
   Przed wnikaniem bakterii do górnych odcinków dróg moczowych zabezpieczają również mechanizmy powodujące, że mocz może płynąć tylko z góry na dół (czyli z nerek moczowodami do pęcherza i dalej przez cewkę moczową). Moczowody wchodzą do pęcherza pod pewnym kątem i przechodzą przez jego mięśniówkę, co powoduje, że powstają jakby zastawki uniemożliwiające cofanie się moczu. W czasie mikcji mięśnie napinają się, dodatkowo "uszczelniając" połączenie. Jeżeli wejście moczowodów jest ustawione pod zbyt dużym kątem lub odcinek przechodzący przez mięśniówkę zbyt krótki, mocz w czasie mikcji może cofnąć się do moczowodów i dalej do nerek. Mówimy wtedy o refluksie, czyli po polsku – odpływie pęcherzowo-moczowodowym. To najczęstsza wada układu moczowego wykrywana u dzieci.

Dlaczego dziecko musi leżeć w szpitalu?

Często zakażenia przebiegają prawie bezobjawowo, a nawet przy istnieniu objawów, ustępują one zazwyczaj po 3-4 dniach leczenia. Czas leczenia zakażenia wynosi najczęściej około 10 dni (ale może wahać się od 5-7 do 14, a nawet 20 dni), a po kilku pierwszych dniach dziecko sprawia wrażenie zdrowego. Niestety, leczenie należy zawsze doprowadzić do końca mimo ustąpienia objawów, bo tylko w ten sposób można zapewnić całkowite wyleczenie i zmniejszyć ryzyko nawrotów zakażenia. 
   W przypadku małych dzieci leczenie szpitalne wynika przede wszystkim z braku możliwości podawania antybiotyku doustnie. Dzieci starsze często mogą być leczone w domu, co jednak nie zwalnia z konieczności wykonania badań diagnostycznych.

Jakie badania laboratoryjne są wykonywane podczas leczenia?

    •    morfologia krwi
    •    stężenia elektrolitów, kreatyniny, CRP
    •    badanie ogólne i posiew moczu (czasem w trakcie leczenia, zawsze po leczeniu).

W zależności od stanu zdrowia dziecka mogą być konieczne inne badania. Warto wiedzieć, że zakażenie układu moczowego może być również początkiem sepsy – to uzmysławia jak groźna może być to choroba. 
   Większość dzieci w trakcie leczenia zum ma wykonywane USG brzucha i nerek. To nieinwazyjne i niebolesne badanie pokazuje dość dobrze budowę układu moczowego i pozwala na wczesne wykrycie dużych wad.

ilustr. slovika

 

Co po wyleczeniu?

Po zakończeniu leczenia zum konieczna jest profilaktyka kolejnych zakażeń. Skoro doszło raz do zakażenia, trzeba założyć, że może do niego dojść ponownie. Co gorsza, kolejne zakażenia mogą przebiegać zupełnie bezobjawowo. Dlatego po wyleczeniu zum należy podawać dziecku profilaktycznie chemioterapeutyk (np. Furaginum lub Urotrim) oraz koniecznie robić regularnie badania moczu (badanie ogólne i posiew ze środkowego strumienia). Częstotliwość badań ustala lekarz. 
   Dziecko po zakażeniu układu moczowego czekają jeszcze co najmniej dwa badania: cystografia mikcyjna i scyntygrafia. 
   Jeżeli w trakcie zakażenia uwidoczniono zmiany w obrazie USG to także to badanie będzie musiało być powtarzane.

Ta straszna cystografia!

Nazwa ta w wielu rodzicach budzi ogromny niepokój. I trzeba sobie jasno powiedzieć, że badanie cystograficzne* nie należy do przyjemności. Jednak małe dzieci płaczą i są niespokojne zazwyczaj nie dlatego, że odczuwają ból, ale męczy je obecność w obcym pomieszczeniu, dużo obcych osób i konieczność leżenia na miejscu. Dlatego tak ważne jest zachowanie spokoju przez rodziców i uspokojenie dziecka. W większości ośrodków jedna osoba może być obecna w trakcie badania i warto aby wcześniej zapoznała się z jego przebiegiem. W różnych szpitalach panują oczywiście różne zwyczaje, ale schemat badania pozostaje ten sam.

Scyntygrafia

Nazwa ta wielu osobom kojarzy się z badaniem tarczycy i rzeczywiście, technika jest podobna, ale inna okolica i inny podawany związek izotopu. Przebieg badania jest dość spokojny, ale wymaga, niestety, wcześniejszego założenia wenflonu. Po podaniu dożylnie preparatu z aktywnym izotopem dziecko musi leżeć pod kamerą scyntygraficzną (przy badaniu dynamicznym około 20 minut). Jest to czas, w którym izotop zostaje wychwycony przez nerki i wydalony. W zależności od tempa wychwytu izotopu można ocenić czy obie nerki pracują jednakowo wydajnie, a co ważniejsze, można uwidocznić w nich miejsca, gdzie filtrowanie jest upośledzone (na przykład z powodu zmian pozapalnych). Aby badanie było wiarygodne, nie można go przeprowadzić za szybko po zakażeniu (najczęściej wykonuje się scyntygrafię pół roku od wyleczenia).
   Badanie pokazuje czynność nerek i jej ewentualne zaburzenia.

Refluks

To najczęstsza wada układu moczowego wykrywana w trakcie cystografii. Dla przypomnienia – polega ona na cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów, do którego dochodzi najczęściej podczas mikcji. 
   W zależności od wielkości odpływu ustalono pięciostopniową skalę jego oceny. W przypadku stopnia pierwszego mocz cofa się jedynie do moczowodu (nie dochodzi do nerki). Pierwszy i drugi stopień nie wymagają postępowania zabiegowego, ponieważ najczęściej dochodzi do samowyleczenia (wraz z rozwojem dziecka "dojrzewa" jego układ moczowy – mięśniówka pęcherza moczowego grubieje, przez co lepiej "uszczelnia" połączenie). 
   Przy trzecim stopniu odpływu postępowanie zależy do wieku dziecka, przebiegu zakażeń i ich nawrotów. W wielu przypadkach ten stopień można również leczyć zachowawczo. Jeżeli jednak potrzebny jest zabieg, można go przeprowadzić przezcewkowo (w trakcie cystoskopii), ostrzykując ujścia moczowodów kolagenem lub teflonem, co powoduje ich zwężenie i zapobiega odpływowi. 
   W stopniu czwartym i piątym dochodzi już często do niszczenia miąższu nerki i konieczne jest leczenie operacyjne.

Ważne! Zakażenie układu moczowego u dzieci wymaga leczenia antybiotykiem. Chemioterapeutyki (np. Furaginum) mogą nie być skuteczne, a za to skutecznie maskują objawy.

Do rozpoznania zakażenia układu moczowego konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego (posiewu moczu). 
   Mocz na posiew musi być pobierany ze środkowego strumienia (po dokładnym umyciu dziecka należy zaczekać na mikcję i pobrać mocz bezpośrednio do jałowego pojemnika). Niedopuszczalne jest pobieranie moczu na posiew do naklejanych woreczków lub przelewanie moczu z nocnika (prowadzi to do otrzymywania fałszywie dodatnich wyników).

U każdego dziecka po zakażeniu układu moczowego należy rozważyć wskazania do dalszej diagnostyki. 
   U dzieci z nieleczonymi i źle leczonymi zakażeniami układu moczowego oraz z późno zdiagnozowanymi wadami układu moczowego może dojść do niszczenia miąższu nerek, a w konsekwencji rozwoju ich niewydolności (z koniecznością dializoterapii i przeszczepu włącznie). 
   Dziecko po zakażeniu układu moczowego powinno być pod opieką poradni nefrologicznej przez 5 lat (o ile nie wykryto żadnych nieprawidłowości i nie nawracają zakażenia). W praktyce (w związku z dużym niedoborem specjalistów) dziecko takie może być prowadzone przez lekarza pediatrę. 
   Zbagatelizowane lub zaniedbane objawy ze strony układu moczowego w dzieciństwie mogą o sobie dać znać w wieku dorosłym, kiedy na skuteczne leczenie może być już za późno.

Każdorazowo o leczeniu konkretnego pacjenta decyduje lekarz, a artykuł ten ma charakter dydaktyczny.

Jeżeli interesują cię dokładniejsze informacje, zapraszamy na stronę  www.zum.org.pl.

---------
*
o badaniu cystograficznym (fachowa nazwa to cystoureterografia mikcyjna), jak też o innych badaniach w diagnostyce czynności dróg moczowych, można przeczytać tutaj.


Piotr Hartmann – asystent naukowo-dydaktyczny w Klinice Pediatrii CMKP
Szpitala Bielańskiego w Warszawie


Ilustrowała: slovika/pinezka.pl

Komentarze (9)

Zapisz się do RRS feed tego komentarza

Pokaz/Ukryj Komentarze

Napisz Komentarz

mniejsze | większe

Powered by Azrul's Jom Comment for Joomla!
busy
 
}

info dla autorów

Szanowny Autorze, zapraszamy do współpracy z magazynem pinezka.pl. 
> Tutaj znajdziesz informację < dotyczącą warunków publikacji tekstów oraz współpracy z nami. 

Info i kontakt


 

Kontakt:  
{
logowanie dostępne tylko dla członków redakcji Pinezka.pl